نموذج استبيان يملأه الأشخاص المدعين للقبض أو الاحتجاز التعسفي. 7/
أ. الهوية
1. اسم العائلة: …………………………………
2. الاسم الأول: ……………………………...……
3. النوع: (ذكر) (أنثى)
4. تاريخ الميلاد أو العمر (في تاريخ الاحتجاز): ………………………………………
5. الجنسية/الجنسيات: ………………………………………………………………
6. أ. مستند الهوية (إن وجد): ………………………………………………………
ب. صادر عن: ……………………………………………………………………………
ج. تاريخ الإصدار: ……………………………………………………………………………
د. الرقم:
……………………………………………………………………………………
7. المهنة أو النشاط أو كلاهما (إذا كنت تعتقد أن ذلك له علاقة بالقبض أو الاحتجاز):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
8. عنوان الإقامة المعتاد:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
ب. القبض 8/
1. تاريخ القبض:………………………………………………………………
2. مكان القبض (مفصلاً بقدر الإمكان):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. القوات التي نفذت القبض عليك، أو التي يعتقد بتنفيذها ذلك:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. هل أظهروا أمر القبض أو أي قرار صادر عن أية سلطة حكومية؟
(نعم) ........ (لا).........
5. السلطة التي أصدرت الأمر أو القرار:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. التشريعات المطبقة ذات الصلة (إن كنت تعرفها):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
ج. الاحتجاز8/
1. تاريخ الاحتجاز: …………………………………………………………………
2. مدة الاحتجاز (إن كانت غير معروفة، اذكر المدة تقريباً): ……………………………………
3. القوات التي كانت تحتجزك قيد الحبس:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. أماكن الاحتجاز (اذكر أية عملية ترحيل ومكان الاحتجاز الحالي):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. السلطات التي أصدرت أمر الاحتجاز:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. سبب الاحتجاز الذي نسبته السلطات إلى المحتجز:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7. التشريعات المطبقة ذات الصلة (إن كنت تعرفها):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
د. صف ظروف القبض أو الاحتجاز أو كليهما مبيناً الأسباب الدقيقة التي تجعلك ترى القبض أو الاحتجاز تعسفياً 9/
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
هـ. بيِّن الخطوات الداخلية، بما في ذلك التعويضات المحلية، التي تم اتخاذها خاصةً تجاه السلطات القضائية والإدارية، وعلى وجه التحديد الخطوات المتخذة لأغراض تقرير الاحتجاز ونتائجها، إن أمكن، أو أسباب عدم نجاح هذه الخطوات أو التعويضات أو أسباب عدم اتخاذها
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
و. الاسم بالكامل للشخص (الأشخاص) الذي يدلي بالمعلومات وعنوانه (رقم الهاتف والفاكس إن أمكن) 10/
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
التاريخ:
…………………… التوقيع:
……………............……
__________
يجب توجيه هذا الاستبيان إلى مكتب مجموعة العمل على العنوان التالي: Working Group on arbitrary detention. Office of the High Commissioner for Human Rights, United Nations Office at Geneva, 8-14 avenue de la Paix, 1211 Geneva 10, Switzerland فاكس رقم: 06 90 917 (022) .
معلومات محورية
أ. كيف يمكن رفع القضية إلى مجموعة العمل؟
- في حالة رفع قضية واحدة أو عدة قضايا، يجب عند الاتصال إرفاق نموذج الاستبيان والمعد لهذا الغرض (راجع الملحق 5)، وإرساله إلى مكتب مجموعة العمل على العنوان التالي:
Working Group on Arbitrary
Detention
c/o. Office of the UN High Commissioner for Human Rights
United Nations Office at Geneva
CH-1211, Geneva 10
Switzerland
- الطلبات التي تطلب من مجموعة العمل إرسال طلب عاجل لأسباب إنسانية (راجع المقطع د. 3) "إجراء عمل عاجل"، يجب أن ترسل إلى العنوان المدون عاليه أو يفضل أن ترسل بالفاكس إلى رقم: 06 90 917 22 41.
ب. كيفية الحصول على المستندات التالية:
(أ) نموذج استبيان لتسهيل تحديد عرض القضايا على مجموعة العمل،
(ب) نسخة من القرار الصادر بشأن قضية واحدة،
- في أي من هاتين الحالتين، وجه كتابك إلى مجموعة العمل على العنوان المدون عاليه.
(ج) التقرير السنوي الصادر عن مجموعة العمل حول الاحتجاز التعسفي -
اكتب إلى:
Documents Distribution Service
Counter, Door 40
Palais des nations
8-14, avenue de la Paix
1211 Geneva 10
Switzerland
7/ يجب ملء استبيان منفصل لكل قضية ادعاء بالقبض أو الاحتجاز التعسفي. ويجب توفير كافة التفاصيل الممكنة كلما كان ذلك ممكناً، ومع ذلك فلا يؤدي الفشل في توفير هذه المعلومات إلى عدم النظر في القضية.
8/ تحقيقاً لأغراض هذا الاستبيان، يشير "القبض" إلى الإجراء الأول للسيطرة على الشخص، بينما يشير "الاحتجاز" إلى ويتضمن الاحتجاز قبل، وأثناء، وبعد المحاكمة. وفي بعض القضايا، قد ينطبق فقط المقطع رقم 2، أو المقطع رقم 3، ومهما يكن من شيء، يجب ملء كلا المقطعين، كلما كان ذلك ممكناً.
9/ نسخ من المستندات التي تثبت الطبيعة التعسفية للقبض أو الاحتجاز، أو تساعد على فهم أفضل للظروف الخاصة للقضية، بالإضافة إلى أية معلومات أخرى ذات صلة، يمكن إرفاق أي من هذا كله بهذا الاستبيان.
10/ في حالة رفع القضية إلى مجموعة العمل عن طريق أي شخص بخلاف الضحية أو عائلته، يجب أن يشير هذا الشخص أو هذه المنظمة إلى توكيل الضحية أو عائلته بالقيام بذلك نيابة عنه أو عنهم. ومهما يكن من شيء، ففي حالة عدم توافر التوكيل، تحتفظ مجموعة العمل بالحق في استكمال العمل دول توكيل، مع الاحتفاظ بسرية كافة البيانات المتعلقة بالشخص (الأشخاص) الذي يقدم المعلومات إلى مجموعة العمل، وكذا أي توكيل يقدمه الضحية أو عائلته.