نموذج الإبلاغ
التاريخ: .................................................
الإبلاغ إلى:
The Human Rights Committee
تم تقديمه للنظر فيه بموجب البروتوكول الخياري إلى الميثاق الدولي للحقوق السياسية والمدنية.
I. معلومات تتعلق بصاحب البلاغ
الاسم .................................... الاسم (الأسماء) الأول ........................................
الجنسية............................... المهنة ...........................................
تاريخ ومحل الميلاد .............................................................................................................
العنوان الحالي .........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
عنوان تبادل الرسائل السرية (إذا كان مخالفاً للعنوان الحالي) ........................
.........................................................................................................................................................
إرسال الإبلاغ باسم:
في حالة اختيار مربع (ج)، يجب أن يشرح صاحب الشكوى:
(i)
بأي صفة يتصرف نيابة عن الضحية (الضحايا) (على سبيل المثال،
علاقة عائلية أو غيرها من الروابط الشخصية مع الضحية (الضحايا)
المزعومة):
.......................................................................................................................................
(ii) السبب وراء عدم تمكن الضحية (الضحايا) من تقديم الإبلاغ (بأنفسهم):
.......................................................................................................................................
لا يمكن
لطرف ثالث غير ذي صلة وليس على علاقة بالضحية (الضحايا) تقديم الإبلاغ نيابة عنها (عنهم).
II. معلومات تتعلق بالضحية (الضحايا) المزعومة
(إذا لم تكن هي صاحب الشكوى)
الاسم .................................... الاسم (الأسماء) الأول ........................................
الجنسية............................... المهنة ...........................................
تاريخ ومحل الميلاد .............................................................................................................
العنوان الحالي أو مكان
وجوده
................................................................................................
III. الدولة المعنية/البنود المخروقة/التدابير المحلية
اسم الدولة العضو (البلد) في الميثاق الدولي والبروتوكول الخياري، الموجه ضدها البلاغ:
................................................................................................................................................
بنود الميثاق الدولي للحقوق المدنية والسياسية المزعوم أنه تم خرفها:
...............................................................................................................................................
الخطوات التي اتخذتها الضحية (الضحايا) المزعومة أو التي اتخذت نيابة عنها لاستنفاد التدابير المحلية -اللجوء إلى المحاكم أو السلطات العامة، ومتى تم ذلك ونتائجه (مع تضمين نسخاً من كافة القرارات القضائية أو الإدارية ذات الصلة إن أمكن):
..............................................................................................................................................
في حالة عدم استنفاد التدابير المحلية، وضح السبب:
..............................................................................................................................................
IV. الإجراءات الدولية الأخرى
هل تم عرض نفس القضية للفحص من قبل إجراء فحص دولي آخر أو إجراء تسوية (على سبيل المثال، اللجنة البين أمريكية لحقوق الإنسان، أو اللجنة الأوروبية لحقوق الإنسان)؟ في حالة حدوث ذلك، متى تم، وماذا كانت النتائج؟
..............................................................................................................................................
V. وقائع الادعاء
وصفاً تفصيلياً لوقائع الانتهاك المزعوم أو الانتهاكات المزعومة (بما في ذلك تواريخ حدوثها)*
..............................................................................................................................................
توقيع صاحب الشكوى: ...................................
______
* يمكن إضافة أي عدد من الصفحات لهذا الوصف.
تمت طباعة هذا المستند
في الأمم المتحدة، جنيف
مايو 1989